Adrenal tümörlerde robotik cerrahiRobot-yardımlı adrenalektomi: kime uygun, neler beklenir

Robot-yardımlı adrenalektomi (RA), robotik cerrahi platformu kullanılarak adrenal (sürrenal) bezin tamamının ya da bir kısmının küçük kesilerden çıkarıldığı minimal invaziv ameliyattır.

Başlıca endikasyonlar: klinik olarak anlamlı hormon fazlalığı olan tümörler (Cushing, Conn, feokromositoma, androjen ya da östrojen salgılayan tümörler), 4 cm üzerinde ya da görüntülemede malignite şüphesi taşıyan kitleler, takipte büyüyen kitleler ve seçilmiş adrenal metastazlar.

Fassnacht ve arkadaşlarının hazırladığı ESE ve ENSAT 2023 adrenal insidentaloma kılavuzunun (Eur J Endocrinol 2023) öne çıkan noktaları:

• Kontrastsız BT'de 10 HU ve altındaki homojen kitleler boyuttan bağımsız benign kabul edilir ve ek görüntüleme gerektirmez.
• Deksametazon sonrası kortizolü 1,8 μg/dL üzerinde olup belirgin Cushing bulgusu olmayan durum tek başlık altında hafif otonom kortizol salgısı (MACS) olarak adlandırılır.
• MACS saptanan her hasta hipertansiyon ve tip 2 diyabet gibi eşlik eden hastalıklar açısından taranır; bu hastalıklar varsa cerrahi bireysel olarak değerlendirilir.
• Aldosteron/renin oranı hipertansiyon ya da açıklanamayan hipokalemi varlığında istenir.
• Belirtisiz, hormon üretmeyen ve görüntülemede açıkça benign görünen tek taraflı kitlelerde cerrahi genellikle gerekmez.

Esposito ve arkadaşlarının 28 çalışmayı birleştiren meta-analizine (Cancers 2025) göre robotik yaklaşımda kan kaybı, açığa geçiş, ilk gaz çıkışına kadar geçen süre ve hastanede kalış laparoskopiye göre anlamlı ölçüde daha azdır; ancak farklar küçüktür.

Transfüzyon, 30 günlük mortalite, komplikasyon oranları ve ameliyat süresi iki yöntemde benzerdir. Hastane maliyeti robotik grupta ortalama 4.101 USD daha yüksektir. Bu nedenle robotik yaklaşımın teknik avantajı en çok obez hastalarda, büyük tümörlerde, feokromositomada ve kortikal-koruyucu cerrahide hissedilir.

Feokromositoma, zengin damar yapısı ve ameliyat sırasında ani katekolamin salınımı nedeniyle adrenal cerrahinin en dikkat isteyen tümörüdür.

• Xia ve arkadaşlarının meta-analizinde (Front Oncol 2021, 386 hasta) robotik grupta kan kaybı daha az, hastanede kalış daha kısa ve ameliyat sırasında hemodinamik instabilite daha seyrek bulunmuştur.
• Giordano ve arkadaşlarının meta-analizinde (J Clin Med 2025, 879 hasta) kan kaybı, ameliyat süresi ve hastanede kalış robotik lehinedir; hemodinamik sonuçlar ise benzerdir.
• Ma ve arkadaşlarının randomize çalışmasında (Eur J Surg Oncol 2020, 140 hasta) robotik grupta ameliyat süresi daha kısa, maliyet daha yüksektir.

Kısacası robotik cerrahi feokromositomada güvenlidir ve bazı sonuçlarda avantaj sağlar; hemodinamik güvenliğin asıl belirleyicisi ise iyi yapılmış preoperatif alfa blokajdır.

Wang ve arkadaşlarının 492 obez hastayı içeren meta-analizinde (J Robot Surg 2024) robotik grupta hastanede kalış daha kısa ve kan kaybı daha azdır; ameliyat süresi, açığa geçiş ve komplikasyon oranları benzerdir.

Obez hastalarda posterior retroperitoneoskopik yaklaşım sık tercih edilir: karın içi organların kaydırılmasını gerektirmez ve bilekli robotik aletler derin retroperitoneal alanda rahat hareket sağlar.

Transperitoneal lateral yaklaşım geniş çalışma alanı ve belirgin anatomik rehberlik (vena kava inferior, renal ven) sağlar; büyük tümörlerde klasik tercihtir.

Posterior retroperitoneoskopik yaklaşım (Walz ve Agcaoglu tekniği) daha önce karın ameliyatı geçirmiş, obez ya da iki taraflı cerrahi gereken hastalarda öne çıkar: karın içi yapışıklıklardan etkilenmez, pozisyon değişikliği gerekmez, ameliyat sonrası bağırsak durgunluğu nadirdir. Tümör boyutu için mutlak bir sınır yoktur; yaklaşım tümörün büyüklüğü yanında yerleşimi, hormon durumu, hastanın vücut yapısı ve cerrahın deneyimine göre belirlenir. Her iki teknik için belirli bir öğrenme eğrisi vardır.

İki taraflı feokromositoma (özellikle MEN2A ve VHL gibi kalıtsal sendromlarda) ya da tek adrenal bezi kalmış hastalarda, kalıcı böbreküstü bezi yetmezliğinden kaçınmak için tercih edilir.

• Genellikle 3-4 cm altındaki, iyi sınırlı kitlelerde uygundur.
• Ameliyat sırasında ultrasonografi ile tümör sınırı, ICG floresan görüntüleme ile damar yapısı belirlenir.
• Uygun seçilmiş hastalarda korteksin korunması sayesinde yaklaşık %70-90'ında uzun dönem steroid bağımlılığı önlenebilir; bazı uzun dönem serilerde steroid bağımsızlık yaklaşık %78 bildirilmiştir.
• Nüks riski nedeniyle bu teknik seçilmiş iki taraflı ya da kalıtsal feokromositoma hastalarında uygulanır ve uzun süreli takip gerektirir.

ACC nadir ama agresif bir tümördür. ESE ve ENSAT 2018 kılavuzu (Eur J Endocrinol 2018), şüpheli ya da kanıtlanmış ACC'de amacın tam en-blok rezeksiyon olduğunu ve bu cerrahinin adrenal ve onkolojik cerrahide deneyimli ekiplerce yapılması gerektiğini vurgular.

Lokal invazyon bulgusu olan ya da ileri evre hastalıkta açık cerrahi standarttır. Küçük, lokalize ve invazyon bulgusu olmayan seçilmiş olgularda deneyimli merkezlerde minimal invaziv cerrahi tartışılabilir; bu konuda kanıt düzeyi düşüktür. Ameliyat sırasında invazyon saptanırsa açığa geçilir.

Feokromositoma cerrahisinden önce alfa adrenerjik blokaj zorunludur; aksi halde ameliyat sırasında hipertansif kriz ve ritim bozukluğu riski vardır.

• Fenoksibenzamin ya da doksazosin ile alfa blokaj başlanır, doz tansiyon ve nabız yanıtına göre artırılır.
• Hedef, oturur pozisyonda kan basıncının 130/80 mmHg altında olması ve ayakta hafif ortostatik düşüşün tolere edilmesidir.
• Son günlerde tuzdan zengin beslenme ve sıvı yüklemesi yapılır.
• Beta bloker yalnızca alfa blokajdan sonra ve taşikardi ya da ritim bozukluğu varsa eklenir; asla ilk başlanan ilaç olmamalıdır.
• Hazırlık süresi genellikle en az 10-14 gündür ve endokrinoloji ile birlikte planlanır.

• Hastanede kalış: Deneyimli merkezlerde genellikle 1-2 gün.
• İlk gün: Erken hareket, ağızdan beslenme ve opioid dışı ağrı kontrolü.
• Feokromositoma: Tümör çıkarıldıktan sonra katekolamin düzeyi düştüğü için ilk 24 saat yoğun izlem (düşük tansiyon ve düşük kan şekeri açısından).
• Cushing: Ameliyat günü ve sonrasında steroid desteği verilir, aylar içinde kademeli olarak azaltılır.
• Hafif aktivite: 1-2 hafta; tam günlük aktivite: 3-4 hafta.

Takip: Hormon üretmeyen ve 10 HU altındaki küçük adenomlarda ek takip gerekmez. Feokromositomada yıllık metanefrin takibi yapılır; genetik mutasyonu olanlarda takip ömür boyu sürer. ACC'de düzenli görüntüleme ile yakın takip gerekir.