Robot-yardımlı adrenalektomi (RA); feokromositoma, Cushing ve Conn sendromu, 4 cm üzeri adrenal kitleler ve seçilmiş adrenokortikal karsinom (ACC) olgularında laparoskopik cerrahiye kıyasla daha az kan kaybı, daha düşük konversiyon oranı, daha kısa hastanede kalış ve daha iyi hemodinamik stabilite sağlar. 2025 Cancers meta-analizi (28 çalışma) ve ESE-ENSAT 2023 kılavuzu ile modern adrenal cerrahinin rotası belirlenmiştir.
Adrenal insidentaloma prevalansı otopsi ve radyolojik çalışmalarda %2-10 arasındadır ve yaşla birlikte artar. Tümörlerin yaklaşık %80'i benign non-fonksiyonel adenomdur; %1-8 feokromositoma, %2-6 Conn sendromu, %1-4 overt Cushing ve %2-10 adrenokortikal karsinom (ACC) görülür. Cancers 2025 meta-analizi (28 çalışma) RA'nın perioperatif üstünlüklerini ortaya koymaktadır.
Adrenal cerrahi teknik olarak hassas anatomik bir iştir: sağ adrenal ven vena kava inferior'a direkt drene olur, sol adrenal bez pankreas ve dalakla yakın komşudur. Robotik platformun 3D HD görüntü, 10× büyütme, EndoWrist™ titreşimsiz hareket ve ICG floresan özellikleri bu kompleksliği yönetilebilir kılar.
Üç boyutlu yüksek çözünürlüklü kamera; adrenal ven, renal damarlar ve VCİ gibi hassas yapıları cerrahın gözleri önüne getirir. Küçük perforanların ince diseksiyonunu güvenli kılar.
Cancers 2025 meta-analizinde RA, LA'ya kıyasla anlamlı daha düşük kan kaybı sağlar. Feokromositoma serilerinde Xia meta-analizi kan kaybında belirgin üstünlük bildirmiştir (p<0.01).
Açığa geçiş oranı RA'da %1-3, LA'da %3-5'tir. Obez hastalar ve büyük tümörlerde RA'nın avantajı daha da belirginleşir.
Bilateral feokromositoma (MEN2A, VHL) veya soliter bezde parsiyel adrenalektomi; %80+ hastada steroid replasmanı gerektirmeyen endojen kortizol üretimini korur.
Feokromositomada RA, LA'ya kıyasla belirgin daha iyi intraoperatif en düşük sistolik kan basıncı sağlar (p<0.00001). Ma ve ark. 2020 RCT'si bunu doğrulamıştır.
İndosiyanin yeşili (ICG) floresan görüntüleme; vaskülarizasyon haritalaması, parsiyel adrenalektomi sınırlarının tanımlanması ve korunması gereken kortikal dokunun perfüzyon kontrolünde kullanılır.
Her adrenal insidentaloma hastasında mutlaka fonksiyonellik değerlendirmesi yapılır. ESE 2023 kılavuzu hangi testlerin hangi hastada gerekli olduğunu netleştirmiştir. Hormon fazlalığına bağlı klinik sendrom tespit edilen unilateral tümörlerde adrenalektomi standart tedavidir.
Kortizol fazlalığı. Tarama: 1 mg gece dexametazon supresyon testi (DST); kortizol 1.8 μg/dL üzeri MACS kabul edilir. Doğrulama: ACTH, tekrar DST, 24 saat UFC. Komorbidite (HT, DM, osteoporoz) varsa cerrahi tartışılmalı.
Aldosteron fazlalığı. Tarama: aldosteron/renin oranı (ARR) — sadece hipertansiyon veya açıklanamayan hipokalemi varsa. Doğrulama: salin yükleme testi, adrenal ven örneklemesi. Unilateral adenomda laparoskopik/robotik adrenalektomi veya kortikal-koruyucu seçenek.
Katekolamin fazlalığı. Tarama: plazma veya 24 saat idrar metanefrinleri. Her PPGL hastasına genetik test önerilir — %30-40 kalıtsal mutasyon (SDHx, VHL, RET, NF1). Preoperatif alfa blokaj zorunludur; RA özellikle büyük (6 cm üzeri) tümörlerde tercih edilir.
Androjen (DHEA, DHEAS) veya östrojen salgılayan nadir tümörler. Tarama: DHEAS, total testosteron, 17-OH progesteron, steroid metabolomiği. Malignite şüphesi yüksektir; ACC ayrımı için tandem kütle spektrometri ve kapsamlı görüntüleme gerekir.
Tümörlerin %40-70'i non-fonksiyonel adenomdur. ESE 2023: 10 HU altı homojen kitle benign kabul edilir, boyuttan bağımsız ek takip gerekmez. 4 cm üzeri veya 10 HU üzeri olanlarda 6-12 ayda CT, sonra yıllık 2 yıl takip önerilir.
Nadir (%2-10) ama agresif. ENSAT evrelemesi: Stage I (<5 cm), II (5-10 cm), III (lokal invazyon/LAP), IV (metastaz). Standart: açık transperitoneal adrenalektomi + en-blok rezeksiyon. Seçilmiş 10 cm altı lokalize olgularda deneyimli merkezlerde minimal invaziv kabul edilebilir.
Adrenal bezler, Gerota fasyası içinde böbreklerin üst polünün medial-superior kenarında yer alır. Sağ bez piramit şeklinde ve vena kava inferior (VCİ) ile direkt komşudur; sol bez semilunar şekilli olup aorta ve pankreas kuyruğuna yakındır.
Venöz drenaj cerrahi başarının anahtarıdır: sağ adrenal ven kısa ve geniştir, direkt VCİ'ye drene olur; sol adrenal ven sol renal vene drene olur ve inferior frenik venle birleşebilir. Robotik 3D görüntü bu kompleks venöz anatominin güvenli diseksiyonunu sağlar.
Transperitoneal lateral yaklaşım klasik tercihtir — geniş çalışma alanı, net anatomik rehberlik (VCİ, renal ven) ve 15 cm'e kadar büyük tümörlerde avantaj sağlar.
Posterior retroperitoneoskopik robotik adrenalektomi (Walz-Agcaoglu tekniği) ise batın içi cerrahi öyküsü olan, obez (BMI ≥35) ve bilateral cerrahi gereken hastalarda üstündür. Yüzüstü jackknife pozisyonu, intraperitoneal adezyonlardan bağımsızlık, pozisyon değişikliği gerektirmemesi ve nadir postoperatif ileus belirgin avantajlardır.
Cancers dergisinde Ocak 2025'te yayımlanan Chen ve ark.'nın 28 çalışmalık meta-analizi, adrenal cerrahisinin en güncel kapsamlı kanıt sentezidir. RA, LA'ya kıyasla perioperatif parametrelerde hafif ama anlamlı üstünlük gösterir.
| Parametre | Laparoskopik (LA) | Robotik (RA) | Yorum |
|---|---|---|---|
| Tahmini kan kaybı | Referans | Daha az | RA lehine, anlamlı |
| Konversiyon oranı | %3-5 | %1-3 | RA lehine, anlamlı |
| İlk gaza kadar süre | Referans | Daha kısa | RA lehine, anlamlı |
| Hastanede kalış | Referans | Daha kısa | RA lehine, anlamlı |
| Transfüzyon oranı | Benzer | Benzer | Anlamsız |
| 30 gün mortalite | Benzer | Benzer | Anlamsız (her ikisinde <%1) |
| Intra-op komplikasyon | Benzer | Benzer | OR 1.20 (p=0.77) |
| Post-op komplikasyon | Benzer | Benzer | OR 0.69 (p=0.27) |
| Operatif süre | Benzer | Değişken | Heterojen |
| Feokromositomada en düşük sistolik KB | Daha düşük | Daha yüksek | p<0.00001, RA lehine |
| Hastane maliyeti | Referans | +$4.101 USD | LA lehine, p<0.00001 |
Randomize kontrollü çalışmalar, çok-merkezli meta-analizler ve ESE-ENSAT 2023 kılavuz güncellemeleri — adrenal cerrahisinin modern rotasını belirleyen kilit kanıtlar.
Chen ve ark. — sahanın en kapsamlı kanıt sentezi. RA'da daha az kan kaybı, daha düşük konversiyon, daha kısa ilk gaza kadar süre ve daha kısa hastanede kalış — tümü istatistiksel olarak anlamlı. Komplikasyon ve mortalite benzer, maliyet $4.101 USD daha yüksek.
Fassnacht ve ark. Eur J Endocrinol 2023. MACS tek tanım (post-dex kortizol >1.8 μg/dL), 10 HU altı benign (boyuttan bağımsız, ek takip yok), rutin metanefrin kaldırıldı. Hormon fazlalığı olan benign kitlelerde minimal invaziv güçlü öneri.
Frontiers in Oncology. RA: daha az kan kaybı (p<0.01), daha kısa hastanede kalış, daha iyi perioperatif hemodinamik stabilite, daha yüksek en düşük sistolik KB (p<0.00001). Özellikle >6 cm vaskülarize tümörlerde tercih edilir.
Eur J Surg Oncol. Feokromositoma için robot-yardımlı ve laparoskopik adrenalektomiyi karşılaştıran tek randomize kontrollü çalışma. Perioperatif hemodinamik stabilite RA lehine bulunmuştur; katekolamin deşarjı daha az.
Journal of Robotic Surgery. BMI ≥30 hastalarda RA daha kısa operatif süre, daha düşük konversiyon, daha az kan kaybı, daha kısa hastanede kalış sağlar. Knewitz 2024 BMI ≥35 hastalarda benzer sonuçlar.
Int Urol Nephrol — 8 çalışma, 601 hasta. RA grubunda tümör boyutu daha büyük tercih edilmesine rağmen hemodinamik stabilite, transfüzyon ve komplikasyonlarda benzer; hastanede kalış RA lehine daha kısa. 10-15 cm tümörlerde robotik başarıyla uygulanabilir.
Journal of Clinical Medicine — 7 çalışma, 879 hasta. RA ve LA arasında operatif süre, transfüzyon, konversiyon ve komplikasyon benzer; kan kaybı, hastanede kalış ve tümör boyutu RA lehine belirgin üstün (p<0.00001).
Stage I-III ACC'de açık transperitoneal adrenalektomi standarttır: en-blok rezeksiyon, kapsül integritesi, peritoneal ekim önlenmesi, kapsamlı LND. Şüpheli ACC'de MIA sırasında invazyon saptanırsa açığa geçilmelidir.
Derleme: <10 cm lokalize ACC'de deneyimli merkezlerde MIA, açık cerrahiye eşdeğer onkolojik sonuç sağlayabilir — 30 gün mortalite (%29.3 vs %30.9), R0 rezeksiyon (%77 vs %72) ve sağkalım benzer. Ancak standart hâlâ açık.
Robot-yardımlı ürolojik onkolojik ve adrenal cerrahi alanında deneyimli bir üroloji profesörüdür. da Vinci Xi platformu ile adrenal, böbrek, mesane ve prostat cerrahisinde güncel kanıta dayalı algoritmaları uygulamaktadır.
Robot-yardımlı adrenalektomi, feokromositoma cerrahisi, kortikal-koruyucu parsiyel adrenalektomi ve adrenal insidentaloma yönetimi gibi multidisipliner yaklaşım gerektiren operasyonlarda Antalya'da faaliyet göstermektedir.
Modern robotik adrenalektomi pratiğinin temel hedefi; sadece cerrahi başarı değil, hastanın ameliyat öncesi yaşam kalitesine en kısa sürede dönmesidir. ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) protokolü, robotik cerrahinin düşük morbiditesi ile birleştiğinde hastane kalışını 1-2 güne indirir, postoperatif ileus ve komplikasyon oranlarını azaltır.
Preoperatif eğitim ve anksiyete azaltma, erken oral beslenme (POD 0-1), erken mobilizasyon ve non-opioid multimodal analjezi ERAS'ın kilit bileşenleridir. Posterior retroperitoneoskopik RA'da ileus oranı belirgin düşüktür — hasta genellikle ameliyat ertesi günü normal diyete geçer.
POD 0-1 erken mobilizasyon, oral beslenme. Feokromositomada 24 saat YBÜ izlemi.
Taburculuk (deneyimli merkezde). Cushing'de kademeli steroid azaltımı başlatılır.
Hafif aktiviteye dönüş. Dikiş bakımı, ilk poliklinik kontrolü, hormon kontrolü.
Tam günlük aktivite. Takip planı: non-fonksiyonel ek takip yok; feo/ACC yıllık.